特定医療費支給認定申請に必要な書類

A

同じ市町村国保に加入している方全員分

同じ市町村国保に加入している方全員分

（義務教育までの方のものは不要）

B

同じ国保組合に加入している方全員分

（医師・歯科医師・建設・土木建築・板金業・薬剤師国組など）

同じ国保組合に加入している方全員分

（義務教育までの方のものは不要）

C

同じ住民票上の世帯で、

後期高齢に加入している方全員分

同じ住民票上の世帯で、

後期高齢に加入している方全員分

D

患者本人分

患者本人分

E

患者本人分

患者本人分

F

患者本人分及び被保険者分

（ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可）

被保険者分

G

患者本人分及び被保険者分

（ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可）

患者本人と被保険者分

H

被用者保険加入の方は、患者本人分及び被保険者分

（ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可）

生計を一にする全員が記載されている

生活保護の受給を証明する書類のコピー

（入手先：福祉事務所）