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特定医療費支給認定申請に必要な書類

印刷ページ表示 ページ番号:0406735 2024年12月2日更新医薬安全課
必要書類
 
 

医療保険証等のコピー

市町村民税(所得・(非)課税)
証明書等

A

同じ市町村国保に加入している方全員分

同じ市町村国保に加入している方全員分

(義務教育までの方のものは不要)

B

同じ国保組合に加入している方全員分

(医師・歯科医師・建設・土木建築・板金業・薬剤師国組など)

同じ国保組合に加入している方全員分

(義務教育までの方のものは不要)

C

同じ住民票上の世帯で、

後期高齢に加入している方全員分

同じ住民票上の世帯で、

後期高齢に加入している方全員分

D

患者本人分

患者本人分

E

患者本人分

患者本人分

F

患者本人分及び被保険者分

(ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可)

被保険者分

G

患者本人分及び被保険者分

(ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可)

患者本人と被保険者分

H

被用者保険加入の方は、患者本人分及び被保険者分

(ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可)

生計を一にする全員が記載されている

生活保護の受給を証明する書類のコピー

(入手先:福祉事務所)