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特定医療費支給認定申請に必要な書類
医療保険証等のコピー |
市町村民税(所得・(非)課税) |
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A |
同じ市町村国保に加入している方全員分 |
同じ市町村国保に加入している方全員分 (義務教育までの方のものは不要) |
B |
同じ国保組合に加入している方全員分 (医師・歯科医師・建設・土木建築・板金業・薬剤師国組など) |
同じ国保組合に加入している方全員分 (義務教育までの方のものは不要) |
C |
同じ住民票上の世帯で、 後期高齢に加入している方全員分 |
同じ住民票上の世帯で、 後期高齢に加入している方全員分 |
D |
患者本人分 |
患者本人分 |
E |
患者本人分 |
患者本人分 |
F |
患者本人分及び被保険者分 (ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可) |
被保険者分 |
G |
患者本人分及び被保険者分 (ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可) |
患者本人と被保険者分 |
H |
被用者保険加入の方は、患者本人分及び被保険者分 (ただし、患者本人分に被保険者名の記載がある場合は、患者本人分のみで可) |
生計を一にする全員が記載されている 生活保護の受給を証明する書類のコピー (入手先:福祉事務所) |