小児慢性特定疾病医療に係る医療費支給　申請方法

必要な書類を揃えて申請者の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

〇​ 必ず提出が必要な書類

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（様式第１号）
   ※申請時にはマイナンバー（個人番号）が確認できる書類等の提示が必要です。
   ​※医療意見書情報の研究等への利用に関する説明はこちらをご確認ください。​
    
2. ​小児慢性特定疾病医療意見書
   ※指定医に記入を依頼してください。疾病ごとに様式が異なります。
    
3. ​世帯全員の住民票の写し（続柄の記載があるもの）
    
4. ​医療保険証等の写し
   ※どなたの書類が必要か下のフローチャートで確認してください。
   ※次のいずれかの書類を提出してください。
   　（1）保険証のコピー（申請時点で有効期間内であるもの）
   　（2）保険者から交付された「資格確認書」又は「資格情報のお知らせ」のコピー
   　（3）マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの
    
5. ​市町村民税（所得・（非）課税）証明書
   ※どなたの書類が必要か下のフローチャートで確認してください。
   ※4月～6月に申請する場合は「前年度分」、7月～翌年3月に申請する場合は「現年度分」を提出してください。
    

＜必要書類確認フローチャート＞

・A B Dに該当する方は、市町村民税（所得・（非）課税）証明書を下記の書類のコピーで代用できます。
　（1）給与所得等に係る特別徴収税額決定・変更通知書（すべてのページの写しが必要です。）
　　　※給与所得者の方は５月頃勤務先より配布されています。源泉徴収票ではありません。
　　　※複数箇所から配布されている場合にはすべて提出してください。
　（2）市町村民税の税額決定・納税通知書（すべてのページの写しが必要です。）
・D E Fに該当する方で、患者本人の医療保険証等の写しで被保険者名が確認できる場合は、被保険者分の医療保険証等の写しは省略できます。
・人工呼吸器等装着者の認定を申請される方、血友病の疾患の認定を申請される方、生活保護受給者の方は、市町村民税（所得・（非）課税）証明書を省略できます。ただし、人工呼吸器等装着者の認定がされなかった場合には、市町村民税（所得・（非）課税）証明書が後日必要になります。​
 

〇 人工呼吸器等装着者の認定を希望される場合
　24時間持続して生命維持管理装置が必要でかつ離脱の見込みがない場合であり、かつ生活状況において、部分介助又は全介助が必要な場合に、自己負担上限月額が減額されることがあります。​

6. 人工呼吸器等装着者証明書
   ※指定医に記入を依頼してください。​
    

〇 重症患者の認定を希望される場合
　医療意見書に重症である旨が明記されている場合や小児慢性特定疾病を主たる要因とした記載のある身体障害者手帳（１級又は２級）をお持ちの場合に自己負担上限月額が減額されることがあります。

7. 重症患者認定申告書
8. 障害等の状態を証明する書類
   ※医療意見書、身体障害者手帳（認定を希望する疾患に起因することの明記があるもの）
    

〇 自己負担上限月額の世帯按分を希望される場合
　患者さんが異なる疾病で「特定医療費（指定難病）受給者証」をお持ちの場合、又は患者さんと同じ医療保険に加入されている世帯員に「特定医療費（指定難病）受給者証」又は「小児慢性特定疾病医療受給者証」をお持ちの方がいる場合は自己負担上限月額を軽減できます。

9. 世帯按分を行う相手方の「小児慢性特定疾病医療受給者証」又は「特定医療費（指定難病）受給者証」の写し
    

〇 申請書の提出までに時間を要したとき

10. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申立書
     

次の書類を転入する住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（様式第１号）
   ※申請時にはマイナンバー（個人番号）が確認できる書類等の提示が必要です。
2. 転入前の自治体が発行した小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
3. 世帯全員の住民票の写し（続柄の記載があるもの）
4. 医療保険証等の写し
   ※どなたの書類が必要か、新規申請するときの＜必要書類確認フローチャート＞で確認してください。
   ※次のいずれかの書類を提出してください。
   　（1）保険証のコピー（申請時点で有効期間内であるもの）
   　（2）保険者から交付された「資格確認書」又は「資格情報のお知らせ」のコピー
   　（3）マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの
5. 市町村民税（所得・（非）課税）証明書
   ​※どなたの書類が必要か、新規申請するときの＜必要書類確認フローチャート＞で確認してください。
   ​※4月～6月に申請する場合は「前年度分」、7月～翌年3月に申請する場合は「現年度分」を提出してください。

次の書類を申請者の転出元の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療受給者証資格喪失届（様式第４号）
   ※転出先での申請方法は、転出先にお問い合わせください。

次の書類を申請者の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（変更届）（様式第２号）
2. 小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
3. 変更後の内容が証明できる書類（住民票の写し等）

次の書類を申請者の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（変更届）（様式第２号）
2. 小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
3. 変更後の内容が証明できる次のいずれかの書類
   ​（1）保険証のコピー（申請時点で有効期間内であるもの）
   （2）保険者から交付された「資格確認書」又は「資格情報のお知らせ」のコピー
   （3）マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの
   ​※どなたの書類が必要か、新規申請するときの＜必要書類確認フローチャート＞で確認してください。

〇 同時に自己負担上限月額の変更を希望される場合

4. 市町村民税（所得・（非）課税）証明書
   ※どなたの書類が必要か、新規申請するときの＜必要書類確認フローチャート＞で確認してください。
   ※4月～6月に申請する場合は「前年度分」、7月～翌年3月に申請する場合は「現年度分」を提出してください。

次の書類を申請者の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（変更届）（様式第２号）
   ​※医療意見書情報の研究等への利用に関する説明はこちらをご確認ください。
2. 小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
3. 医療意見書（追加を希望する疾病名のもの）
   ※指定医に記入を依頼してください。
4. 【該当者のみ】申請書の提出までに時間を要した場合は小児慢性特定疾病医療費支給認定申立書

次の書類を申請者の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（変更届）（様式第２号）
2. 小児慢性特定疾病医療受給者証の写し

〇 人工呼吸器等装着者の認定を希望される場合

3. 人工呼吸器等装着者証明書
   ※指定医に記入を依頼してください。

〇 重症患者の認定を希望される場合

4. 重症患者認定申告書
5. 障害等の状態を証明する書類
   ※医療意見書、身体障害者手帳（認定を希望する疾患に起因することの明記があるもの）

次の書類を申請者の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（変更届）（様式第２号）
2. 重症患者認定申告書
3. 自己負担額管理票（小児慢性特定疾病医療受給者証）の写し
   ​※申請日の属する月を含めた過去１２か月以内に、小児慢性特定疾病に対する医療費総額が５万円を超える月が６回以上あることが確認できる必要があります。
   ※自己負担額管理票の写しが添付できない場合は、医療費申告書及び申告した医療費が確認できる領収書の写しを提出してください。
    

次の書類を申請者の住所地を管轄する保健所へ提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（変更届）（様式第２号）
2. 患者さんの小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
3. 世帯按分を行う相手方の「小児慢性特定疾病医療受給者証」又は「特定医療費（指定難病）受給者証」の写し