先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について

新規・更新申請を行うとき

※更新は毎年必要です。

　更新申請については、受給者証をお持ちの方へ毎年12月頃案内を送付しています。

ア）（様式第１号）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 [PDFファイル／83KB]

イ）（様式第２号）医師の診断書 [PDFファイル／35KB]

※血液凝固因子製剤に起因するHiv感染症の方は、次のいずれかをもって医師の診断書に代えることができます。

　(1) 裁判による和解調書の抄本であって、申請に係る者が血液凝固因子製剤に起因するHiv感染症の患者であることが確認できる書類の写し

　(2) 医薬品医療機器総合機構により交付された「血液製剤によるエイズ患者等のための健康管理支援事業」（発症者健康管理手当）決定通知書の写し

　(3) 医薬品医療機器総合機構により交付された「エイズ発症予防に資するための血液製剤によるHiv感染者の調査研究事業」（健康管理費用）決定通知書の写し

ウ）住民票（※１）

（※１）官公署の発行する書類で、住所の記載（印字）があるもの（運転免許証、（国民健康保険加入の場合）健康保険証等）の写しも可

エ）医療保険の保険証の写し

オ）特定疾病療養受療証の写し（※２）

（※２）先天性血液凝固第Ｖiii因子欠乏症（血友病A）、第Iｘ因子欠乏症（血友病B）及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHiv感染症の方のみ、提出してください。

ア）  （様式第７号）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [PDFファイル／67KB]

イ）変更後の氏名が記載された住民票

ア）（様式第７号）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [PDFファイル／67KB]

イ）変更後の医療保険の保険証のコピー

ウ）特定疾病療養受療証のコピー（※）

（※）先天性血液凝固第Ｖiii因子欠乏症（血友病A）、第Iｘ因子欠乏症（血友病B）及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHiv感染症の方のみ、提出してください。

・　（様式第７号）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [PDFファイル／67KB]

有効期間中に受給者証を医療機関に提示できず、立て替え払いをしたとき（通常診療分）

・　（様式第４－１号）先天性血液凝固因子障害等治療費請求書 [PDFファイル／86KB]

・　（様式第８号）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書 [PDFファイル／64KB]

・　（様式第８号）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書 【オンライン申請はこちら】　

ア）（様式第７号）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [PDFファイル／67KB]

イ）変更後の住所地の住民票（※）

（※）官公署の発行する書類で、住所の記載（印字）があるもの（運転免許証、（国民健康保険加入の場合）健康保険証等）の写しも可

・　（様式第９号）受給資格喪失届 [PDFファイル／64KB]

※変更後の都道府県で引き続き、公費の助成を希望する場合は、引っ越し先の都道府県で手続きを行う必要があります。詳細は、転入先の都道府県にお問い合わせください。