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障害児入所給付費等の請求事務に係る各種様式について
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障害児入所給付費等の請求事務に係る各種様式について
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ページ番号:0613623
2023年7月10日更新
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指導監査課
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児童福祉法の障害児福祉サービスに係る様式
請求関係
障害児通所給付費・入所給付費等請求書(H24.4改正後) [PDFファイル/128KB]
支援提供実績記録票(障害児関係抜粋)(H24.4改正後) [PDFファイル/138KB]
介護給付費等サービスコード表(障害児部分抜粋)(H24.4改正後) [PDFファイル/286KB]
定員超過利用減算に係る実績記録票 [Excelファイル/45KB]
入退所(障害児施設受給者証記載事項)報告書(未改正) [Excelファイル/47KB]
情報提供関係
障害児施設利用状況等情報提供等に係る事務の流れ(未改正) [Excelファイル/25KB]
障害児施設入退所及び待機児童報告書 様式2号(未改正) [Excelファイル/40KB]
入退所(障害児施設受給者証記載事項)報告書 様式3号(未改正) [Excelファイル/49KB]
利用者関係
高額障害児入所給付費支給申請書 [Wordファイル/57KB]
高額障害児施設給付費については、平成24年4月施行の法改正により、入所については高額障害児入所給付費、通所については高額障害児通所給付費に分かれました。
通所の様式については、支給決定を行った各市町村におたずねください。
負担上限額変更申請書(様式第1号) [Wordファイル/37KB]
障害児入所給付費支給申請書兼利用者負担額減額(免除)申請書(様式第19号の4) [Wordファイル/40KB]
申請内容変更申請書(様式第19号の8) [Wordファイル/37KB]
入所受給者証再交付申請書(様式第19号の9) [Wordファイル/33KB]
障害児施設に係る施設利用申込及び情報提供に係る取扱要領(未改正) [その他のファイル/26KB]
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