臨床調査個人票(指定難病)記入にあたっての留意事項

指定難病の受給資格を得るために必要な、臨床調査個人票記入にあたっての留意事項を掲載しています。

岡山県指定難病審査会での審査における臨床調査個人票作成時の主な留意事項を記載しています。


・概要、診断基準及び臨床調査個人票（様式）に関しては、下記リンク先の厚生労働省ホームページをご確認ください。

・令和６年４月１日から、臨床調査個人票の様式が改正されています。
　臨床調査個人票の右下の数字が、新様式は「2403-」、旧様式は、「2309-」となっていますので、ご留意ください。

・臨床調査個人票の記載に関して、鉛筆やフリクション（消せるボールペン）での記載はできないため、ボールペン等を使用してください。

・新規申請時は、太枠内と細枠内について、記載が必要となる項目のため、全ての項目を記載してください。（点線枠内は、更新時に記載項目となるため、新規申請時は、記載不要です。）

・重症度分類に関する事項は、記載日の直近6 か月間で最も悪い状態を記載してください。

・診断年月日については、下記添付ファイル【臨床調査個人票の「診断年月日」の記載について】をご確認ください。

令和2年4月1日以後に臨床調査個人票が記載されている場合、広範脊柱管狭窄症新規申請時には、添付書類が必要になります。
その他の疾病についても、申請時に必要な書類があります。併せてご確認ください。

ご不明な点は、岡山県庁医薬安全課特定保健対策班まで御連絡ください。

岡山県庁医薬安全課特定保健対策班　電話：086－226－7342