保険医療機関等の診療報酬算定資料集【医療保険と介護保険の給付調整を含む】

注記：この資料は、医療保険・介護保険の概要及び医療保険と介護保険の給付調整に関する告示等を記載したものです。

注記：保険医が特別養護老人ホーム等の配置医師である場合は、それぞれの配置されている施設に入所している患者に対して行った診療については、特別な必要があって行う診療（緊急往診、急性増悪の外来受診等）を除き、初診料、再診料（外来診療料を含む。）、小児科外来診療料及び往診料並びに特定の診療報酬の算定ができません。【配置医師】
　また、配置医師以外の保険医が定期的に診療した場合も、前記の配置医師とみなされ、再診料等が算定できないこととされています。【みなし配置医師】
　保険医療機関が、この制度を理解しないまま対象施設の入所患者に対する配置医師による診療と診療報酬の算定を行った結果、事後に再診料等の返還を求める事例が多発しています。
　岡山県内における「配置医師を置く施設」は次のリンクにある施設名簿のとおりですので、診療報酬算定にあたり留意してください。

（配置医師以外の保険医が診療報酬が算定できる場合）
　（１）患者の傷病が配置医師の専門外にわたるものであり、入所者又はその家族等の求め等を踏まえ、入所者の状態に応じた医学的判断による配置医師の求めがある場合
　（２）入所者又はその家族等の求めや入所者の状態に応じた医学的判断による配置医師の求めが明らかでない場合であっても、緊急の場合であって対象施設の管理者の求めがある場合

◆関係通知等

注記：この資料は、中国四国厚生局が実施した保険医療機関の個別指導における指摘事項をとりまとめたページへのリンクです。
　各保険医療機関においては、類似の不適切事例がないか自主点検を行う参考資料とするなど、適正な保険診療、保険請求のためにご活用ください。

注記：電子カルテを運用する保険医療機関は、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（不定期に更新）の最新版を遵守してください。

保険診療に関する問い合わせが多く寄せられる項目について、問題解決の参考となる情報が掲載されているホームページのリンクを掲載しています。