指定（更新）申請関係各種様式（障害福祉サービス事業等）

印刷ページ表示ページ番号：0803539 2024年9月4日更新／指導監査課

1　指定申請に係る提出書類

指定申請書　

※左端の番号は「障害福祉サービス事業等指定申請・変更届出等の手引」の「２指定申請に必要な書類と記載方法について」の「（２）指定申請に必要な書類一覧（説明）」の表の番号と整合しています。

１　指定（更新）申請書（様式第１号） [Excelファイル／142KB]
２　他の法律において既に指定を受けている事業等について（別紙１） [Excelファイル／35KB]
３　誓約書（別紙２） [Wordファイル／47KB]

＜共生型サービス（H30年度～）の指定申請について＞

　指定申請（共生型サービス）に係る提出書類確認表 [Excelファイル／54KB]
　〔資料〕_共生型サービスの概要 [PDFファイル／120KB]　

指定に係る記載事項（付表）

　　４　各サービス事業者の指定に係る記載事項（付表１～１５） [Excelファイル／535KB]

　　　※居宅介護の指定に伴う「重度訪問介護のみなし指定」を受けない旨の申し出様式（付表１－３）はこちら。

その他の様式

　　添付書類（以下の様式が各シートにあります。） [Excelファイル／364KB]

　　７　　平面図（参考様式１）
　　９　　設備・備品等一覧（参考様式２）
　　１０　建築物関連法令協議記録（様式１、２）
　　１１～１４　経歴書（管理者・サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員）（参考様式３）
　　１５　就任承諾書（参考様式３-２）
　　１６　サービス提供責任者（管理責任者）の配置要件に係る誓約書（参考様式１１-１、２）
　　１７　実務経験証明書（参考様式４）
　　２０　苦情を解決するための措置の概要（参考様式６）
　　２１　勤務形態一覧表（別紙２-１、２-３）
　　２８　関係機関との連携体制等の概要（参考様式８）
　　３０　主たる対象者を特定する理由（参考様式７）
　　３６　共同生活援助に係る体制（別紙９）
　　３８　利用者の障害支援区分（別紙その３）　
　　４２　開始届（様式２５号）
　　４４　一般就労支援実績（過去３年間）　（参考様式１３）
　　４５　協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（参考様式１４）
　　４６　障害者協議様式（市町村意見書の交付依頼） [Wordファイル／18KB]